Thermoablation rénale : Pourquoi ? Comment ? Quand ? Avec quels résultats ? Avec quel suivi ?

Pourquoi ?   En France, il y a plus de 15 000 nouveaux cas par an de cancers du rein, avec une prévalence qui a doublé entre 1980 et 2015, du fait de diagnostics faits par l’imagerie de façon fortuite. Dans le cadre de ces petites tumeurs du rein < 5 cm de diamètre, la néphrectomie partielle est considérée comme le gold standard. Néanmoins, il s’agit d’une technique plus lourde en termes de complications, durée d’hospitalisation et même de possibilités de réalisation pour les tumeurs. Aussi, les techniques de thermoablation pour les tumeurs du rein sont en augmentation constante depuis 15 ans.   Comment ?   La définition de l’indication La validation de l’indication d’une thermoablation doit être réalisée de façon concertée par l’urologue et par le radiologue interventionnel, qui réalisera le geste en connaissant les deux autres choix alternatifs : la néphrectomie partielle considérée comme la technique de référence à ce jour, l’abstention thérapeutique qui doit aussi être envisagée chez un patient âgé et fragile. Il est donc indispensable que le geste soit validé par une réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) où les urologues et les radiologues sont présents.   La prévision de la complexité du geste Il existe des scores anatomiques permettant de classer les cancers du rein et leurs risques de complications après une résection chirurgicale. Ces scores sont également applicables dans les thermoablations. Les différents scores utilisés sont le score rénal, le score padua et le C-index score, utile dans les tumeurs centrales. Plus que les caractéristiques précises de chacun de ces scores facilement accessibles dans la littérature, il est important de comprendre les points importants qu’ils contiennent (figure 1) : le diamètre tumoral ; – le caractère exophytique qui peut être > 50 %, < 50 % ou absent lorsqu’une tumeur ne fait pas saillie en dehors de – la corticale ; – la localisation antérieure ou postérieure ; – la localisation polaire ou non ; – le prolongement sinusal ; – le rapport avec le système collecteur. En plus de ces paramètres tumoraux, il devra être également précisé le rapport avec la plèvre dans les tumeurs polaires supérieures qui peuvent justifier que la procédure soit réalisée en décubitus homolatéral et les rapports avec le tube digestif qui peuvent justifier d’une hydro- ou carbodissection. Figure 1. Radiofréquence sur une tumeur déjà traitée dans un autre centre, avec une récidive tumorale locale, polaire inférieure, exo- et endorénale. A, B : balistique tout à fait satisfaisante. Le contrôle réalisé, 3 mois après la procédure en IRM – en IRM du fait d’une insuffisance rénale –, avec des coupes en T1 avant injection de produit de contraste (C) puis après injection (D) et en soustraction (E), montre un hypersignal spontané de la zone tumorale sans aucun réhaussement comme l’authentifiait bien la soustraction.   Comment réaliser l’abord percutané ? La position du patient dépend du siège de la tumeur. Le plus souvent, la thermoablation sera réalisée en procubitus. En cas de risque de passage transpleural, il sera réalisé en décubitus homolatéral pour éviter l’interposition de parenchyme pulmonaire et de plèvre (figure 2). En effet, la position en décubitus ventral recrute des segments pulmonaires. Dans le cas rare d’une thermoablation sur greffon rénal, le geste sera réalisé en décubitus dorsal. Le mode de guidage de la procédure est plus souvent le scanner, mode de guidage que nous privilégions largement dans notre équipe. L’échographie, qui a l’avantage de la simplicité, est moins performante pour monitorer la procédure, et l’IRM permet de mieux visualiser le glaçon dans le cadre d’un traitement par cryoablation mais rend beaucoup plus lourde la procédure. Le scanner permet également de monitorer de façon facile l’hydrodissection réalisée avec du sérum glucosé ou la carbodissection, qui visent à éloigner la tumeur du tube digestif et éviter ainsi les plaies de ce tube liées au chaud ou au froid (figure 3). Figure 2. Radiofréquence sur une tumeur corticale rénale droite de siège interne. La radiofréquence a été réalisée en décubitus homolatéral. Notez la présence de gaz intratumoral, néanmoins le volume de gaz ne permet pas de prédire l’efficacité de la procédure. Figure 3. Radiofréquence sur une tumeur du rein droit de siège exorénal antérieur. La tumeur est bien visualisée, mesure 2 cm de diamètre et est très vascularisée au temps artériel (A), une aiguille de radiofréquence traverse la tumeur (B). Du fait du rapport étroit avec le côlon, particulièrement net après la mise en place de l’aiguille de radiofréquence, une hydrodissection est réalisée avec du sérum glucosé (C), permettant au cours de la radiofréquence (aiguille en place et radiofréquence en cours avec gaz intralésionnel) d’éloigner la tumeur du tube digestif de plus d’1 cm (D).   Quelles techniques utilisées : radiofréquence ou cryoablation ? Les mécanismes d’action de la radiofréquence et de la cryoablation diffèrent. En revanche, les deux procédures ont de nombreux points communs dans leur mode de réalisation. • Mécanisme d’action de la radiofréquence : la destruction tissulaire est obtenue par conversion d’ondes de radiofréquence à haute fréquence en chaleur provoquant une nécrose de coagulation. Au-delà de 60°C, la mort cellulaire est instantanée mais au-delà de 100°C une carbonisation est produite, gênant la diffusion de la chaleur. Aussi, le fait que l’énergie soit autorégulée sur la base de l’impédance tissulaire et l’utilisation d’un système de refroidissement interne améliorent les performances de la technique en permettant une température locale constante entre 60 et 100°C. • Mécanisme d’action de la cryoablation : le principe de destruction tissulaire est basé sur la congélation de la matrice extracellulaire puis du milieu intracellulaire avec une mort cellulaire associée, pendant la phase de réchauffement, à une ischémie de la zone traitée. La nécrose est obtenue à partir d’une température < 40°C, la température augmente à distance du point d’application avec un risque de moindre efficacité au fur et à mesure que l’on s’approche de la berge tumorale, la localisation et le diamètre de l’iceball est vérifié en temps réel au cours de la procédure. Les sondes de radiofréquence ou de cryoablation sont placées sous guidage par imagerie en coupe avec une préférence pour le scanner. Les sondes sont choisies en fonction de leur diamètre d’action adapté au diamètre tumoral, avec la possibilité d’utiliser sur la même tumeur plusieurs sondes. La sonde doit traverser la tumeur pour atteindre l’extrémité distale de la lésion pour les sondes de radiofréquence de forme droite ou au milieu de la lésion pour les sondes dont les extrémités sont multiples en parapluie. Les sondes de cryoabalation doivent dépasser de 5 mm l’extrémité interne de la lésion, ce qui pose parfois des difficultés dans les lésions hilaires du fait des vaisseaux et/ou des cavités ou du pyélon. La ou les sondes de radiofréquence comme de cryoablation doivent être déployées dans le grand axe de la lésion. Si les procédures de réalisation de la cryoablation et de la radiofréquence sont assez comparables, les deux procédures ont des avantages respectifs : • pour la radiofréquence : – coût et simplicité, – durée de l’intervention plus courte puisque la cryoablation nécessite 2 phases de congélation de 10 min, séparées par une phase de réchauffement passif puis actif de 10 min, soit 30 min minimales de procédure une fois que les aiguilles sont en place ; – nécessité de mettre plusieurs sondes de cryoablation dès qu’une lésion est de diamètre ≥ 2 cm (figure 4), car la température à la périphérie du glaçon peut être insuffisante pour détruire la tumeur ; • pour la cryoablation : – geste pouvant être réalisé en théorie sous anesthésie locale, – risque moindre de lésion calicielle ou pyélique en cas de tumeur centrale, ces dernières centrales étant l’indication de choix de la cryoablation par rapport à la radiofréquence (figure 5), – possibilité de monitorer en temps réel la procédure en évaluant le volume du glaçon qui doit dépasser le volume tumoral. À l’inverse, la présence de gaz intratumoral observé au cours d’une radiofréquence témoigne de l’action de la radiofréquence sur la tumeur mais pas du volume tumoral traité efficacement (figure 6). Figure 4. Cryoablation sur une tumeur rénale gauche, polaire < 2 cm de diamètre. La tumeur est corticale et très vascularisée au temps artériel (A), mais a un rapport étroit avec le groupe caliciel inférieur (B). Il a été décidé de réaliser une cryoablation du fait de la proximité entre la tumeur et le groupe caliciciel inférieur avec deux sondes de cryoablation parallèles, siégeant à 1 cm l’une de l’autre (reconstruction sagittale, C), le volume du glaçon dépasse le volume tumoral. Figure 5. Cryoablation sur une tumeur centrale de 3 cm de diamètre du rein gauche. La tumeur est sinusale et siège au niveau de la partie supérieure du rein gauche. Elle est très vascularisée au temps artériel (A et B). La procédure est réalisée en décubitus latéral gauche, avec deux sondes de cryoablation (C et D). Les deux sondes dépassent la tumeur en avant. La reconstruction sagittale montre bien les deux sondes de cryoablation (E) siégeant à 1 cm l’une de l’autre. Figure 6. Radiofréquence sur une tumeur de 4 cm d’axe transverse et 3 cm de diamètre antéropostérieur de siège cortical. La tumeur est bien visualisée avec un rehaussement égal à celui du parenchyme hépatique (A). Une aiguille de radiofréquence a été mise en place avec plusieurs tirs (B et C). Il est à noter que l’orientation des aiguilles est bien dans le grand axe tumoral.   Faut-il réaliser une biopsie avant la thermoablation ? Une procédure de biopsie pour confirmer le diagnostic devant une petite tumeur du rein est nécessaire. En effet, le taux de malignité, en particulier pour les tumeurs solides du rein rehaussées de moins de 3 cm, n’est que d’environ 80 % et nous considérons que la biopsie doit être effectuée avant la procédure, au cours d’une séance différente, afin de ne réaliser ce geste de résection tumorale que dans les cancers authentifiés. Cependant, chez les patients fragiles ou à risque de mal tolérer une biopsie ou à risque hémorragique, l’intervention peut être réalisée en un temps avec une biopsie préopératoire et une thermoablation dans le même temps. De façon exceptionnelle, lorsque la sémiologie en imagerie est univoque (absence de cicatrice centrale) et que le patient est considéré comme très fragile, il nous est arrivé de réaliser des thermoablations sans preuve histologique. Il est à noter que devant une masse rénale suspecte de malignité et chez un patient dont l’espérance de vie est considérée comme très limitée, si la biopsie ne change pas la prise en charge, par exemple parce qu’une surveillance active serait programmée en cas de malignité, la biopsie est inutile. De la même façon pour les tumeurs rénales < 2 cm pour lesquelles la surveillance active est suggérée comme la stratégie à privilégier, compte tenu de leur faible taux de croissance et d’un type histologique possiblement non agressif, la biopsie est également inutile.   Quand ?   Le gold standard dans la prise en charge d’un cancer du rein reste la néphrectomie (partielle dans les tumeurs de type T1). Néanmoins, la thermoablation a des performances très proches de celles de la chirurgie en termes oncologiques, elle a moins de morbidité et protège mieux le capital néphronique. Aussi, elle est indiquée dans les recommandations publiées chez les patients fragiles ou à capital néphronique à risque. Les indications sont les suivantes : – patient avec tumeurs rénales, corticales, < 4 cm et présentant des facteurs de comorbidités, dont l’âge ; – contre-indications à la chirurgie : cancer héréditaire avec des tumeurs multiples mesurant < 4 cm ; – risque d’insuffisance rénale terminale après néphrectomie partielle : rein unique ou insuffisance rénale préexistante ; – tumeurs bilatérales pour lesquelles une chirurgie bilatérale diminuerait de façon significative le capital néphronique. En dehors de ces indications, au cas par cas, peuvent être discutées : – les lésions kystiques ; – les tumeurs dites T1b, de 4 à 7 cm de diamètre ; – les tumeurs sinusales : en effet, la cryoablation de tumeur dite centrale, c’est-à-dire à localisation sinusale avec potentiellement un contact étroit avec le hile et/ou le pyélon, reste une discussion au cas par cas pour des tumeurs qui présentent un risque de complications du fait de leurs proximités avec des structures vasculaires (saignement, pseudoanévrisme) et urinaires (fistule, urinome) et des résultats carcinologiques sous-optimaux. Les résultats carcinologiques sont moins bons du fait du « sink effet », avec une dispersion de l’énergie thermique à proximité des vaisseaux de gros calibre à l’origine d’une couverture incomplète de la tumeur par la zone d’ablation ayant un risque de récidive résiduel. Mais comme la néphrectomie partielle est souvent impossible dans ce cas, les tumeurs centrales restent donc une indication potentielle et la cryoablation est de plus en plus utilisée. En cas d’échec d’une première séance de cryoablation et pour les tumeurs centrales > 3 cm, l’association d’une ischémie transitoire par ballonnet et d’une cryothérapie permet d’annuler transitoirement la perfusion rénale et dont d’annuler le « sink effect ».   Avec quels résultats ?   Les complications Les complications surviennent dans environ 10 % des procédures de thermoablation, avec 5 % de complications de grade 3-5 dans la classification de Clavien-Dindo (c’est-à-dire au mieux résolutives après un traitement chirurgical ou par radiologie interventionnelle). En fait, le taux de complications dépend d’un certain nombre de facteurs : taille de la tumeur, siège central de la tumeur, âge avancé, insuffisance rénale ou rein unique. Les complications principales sont hémorragiques comme dans tous les gestes percutanés sur les reins, elles sont plus rarement urinaires ou digestives : – hémorragiques avec un hématome rétropéritonéal nécessitant une transfusion, une hématurie entraînant un caillotage et une obstruction des voies urinaires, ou un hématome sous-capsulaire ou intraparenchymateux avec un potentiel retentissement sur la fonction rénale en cas de rein (fonctionnel) unique. Les complications hémorragiques, lorsqu’un saignement actif est authentifié, seront en règle traités par embolisation. Les complications sont décrites comme plus fréquentes avec la cryoablation qu’avec la radiofréquence, celle-ci entraînerait moins de complications hémorragiques mineures grâce à l’effet de coagulation thermique qu’elle induit, alors que la cryoablation entraînerait une inactivation plaquettaire à basse température ; – urinaires avec sténose ou fistule calicielle ou pyélique, l’atteinte des voies excrétrices est plus fréquente avec la radiofréquence qu’avec la cryoablation, pour le même type de localisation tumorale ; – digestives avec une plaie colique ou du grêle qui doit être prévenue par une hydro- ou une aérodissection afin d’éloigner le tube digestif de l’impact de radiofréquence (au moins 1 cm). Les complications mineures sont plus fréquentes (jusqu’à 10 %), elles associent douleurs et paresthésies. Elles n’ont pas d’explications anatomiques et sont en général transitoires. Néanmoins, les douleurs peuvent être assez intenses et doivent être gérées par des antalgiques de niveau 1 et 2, à prescrire au patient en particulier en cas de geste ambulatoire puisque les douleurs peuvent être importantes et inquiétantes la nuit suivant le geste.   Les résultats oncologiques Les résultats en termes d’efficacité dépendent de la tumeur traitée ; ils sont d’autant meilleurs que la tumeur est de petite taille et à prédominance exo-rénale. De façon schématique, pour les tumeurs < 4 cm, le taux d’efficacité est de 80-90 % après une seule cure et dépasse 95 % après plusieurs procédures. Les récidives locales sont rares mais possibles, même tardivement. Néanmoins, le plus souvent ce qui est qualifié comme une récidive locale est en rapport avec un résidu tumoral passé inaperçu (figure 7). Il n’y a pas de différence publiée entre les résultats de la radiofréquence et ceux de la cryoablation pour les tumeurs < 3 cm, ces deux techniques ayant des indications différentes dépendant de la localisation tumorale. Pour les tumeurs de grande taille, il y aurait un avantage pour la cryoablation. La néphrectomie partielle est le traitement de référence. Un certain nombre de travaux ont comparé la thermoablation à la néphrectomie, avec de façon synthétique les résultats suivants : – les complications sont plus rares avec la thermoablation qu’avec la chirurgie ; – les durées d’hospitalisation sont plus courtes avec la thermoablation, la plupart des procédures sont d’ailleurs réalisées en hospitalisation de jour ; – en revanche, les récidives locales sont plus fréquentes, en particulier pour les tumeurs de diamètre < 4 cm (T1b) ; – enfin, il n’y a pas de différence en termes de fréquence de métastases et de taux de mortalité due aux cancers. Figure 7. Radiofréquence sur une tumeur de 3 cm de diamètre à prédominance exorénale antérieure droite. La tumeur est bien visualisée de siège cortical et exorénal (A) avec une aiguille de radiofréquence bien centrée qui traverse la tumeur (B). Sur le contrôle à 3 mois (C), il existe un petit blush vasculaire à la partie postérieure sinusale de la tumeur (flèche) qui est surveillée et augmente de taille à 6 mois (D). Il ne s’agit pas d’une récidive tumorale mais bien d’un résidu tumoral qui a été traité de façon efficace par une nouvelle radiofréquence.   Avec quel suivi ?   L’échec d’une thermoablation se définit par la persistance d’un résidu tumoral après ablation. Ce résidu tumoral est visualisé en imagerie par une prise de contraste nodulaire ou en croissant au temps artériel ou portal. Le plus souvent, ce rehaussement résiduel siège à la partie interne de la lésion, les zones exophytiques tumorales étant très rarement le siège de résidu tumoral ; et comme dit plus haut, la plupart des récidives locales in situ sont en fait des résidus tumoraux non traités. Il existe des rehaussements périphériques inflammatoires dans les 6 premiers mois qui vont régresser et, dans de rares cas, des prises de contraste nodulaires en rapport avec des granulomes inflammatoires qui, eux aussi, vont régresser. En pratique, nous réalisons un suivi à 3 mois puis après tous les 6 mois pendant 3 ans, puis annuel. Le plus souvent, le contrôle sera réalisé en scanner, l’IRM est réservée aux patients jeunes ou avec insuffisance rénale. En cas d’échec (résidu tumoral), un retraitement sera le plus souvent réalisé selon les mêmes modalités techniques, avec de bons résultats. Dans certains cas, en cas d’échec de la cryoablation d’une tumeur sinusale alors qu’elle a été bien réalisée, c’est-à-dire avec une taille de glaçon adaptée, une nouvelle séquence de cryothérapie, précédée d’une ischémie transitoire par ballonnet intra-artériel, avec un ballonnet gonflé pendant les deux phases de congélation, devra être pratiquée.   En conclusion   L’incidence des petites masses rénales malignes est en nette augmentation et l’évolutivité de ces tumeurs est variable et incertaine. Cela plaide pour des traitements les moins invasifs possibles, même si la néphrectomie partielle reste la prise en charge de référence. La morbidité des traitements par thermoablation est plus importante pour les tumeurs centrales que pour les tumeurs périphériques, mais il en est de même pour la néphrectomie partielle. Un certain nombre de recommandations nous paraissent importantes à suivre dans l’indication et la réalisation d’une thermoablation que nous résumons dans le tableau suivant.   Les 12 commandements dans la prise en charge par thermoablation d’une tumeur rénale 1. Porter l’indication de façon concertée radiologue/urologue dans le cadre d’une RCP, en connaissant les alternatives à la thermoablation que sont la néphrectomie partielle et la surveillance active. 2. Vérifier la complexité du geste, dépendant notamment de la taille tumorale, de son caractère exophytique ou, au contraire, endo-sinusal, du contact avec les cavités pyélocalicielles et de façon plus accessoire car facile à prévenir des rapports anatomiques avec la plèvre (à prévenir par un abord en décubitus latéral, voire un trajet ascendant) et avec le tube digestif (à prévenir par une hydro- ou une carbodissection). 3. Programmer une biopsie avant le geste pour confirmer la nature maligne de la tumeur. 4. Voir le patient dans le cadre d’une consultation prégeste et recueillir son consentement éclairé. 5. Choisir la voie d’abord dans le grand axe tumoral (glaçons dans une cryoablation ou zone chauffée) car elle aura son plus grand diamètre dans l’axe de la sonde de thermoablation. 6. Placer le patient en décubitus homolatéral au siège de la lésion pour toutes les lésions haut situées afin d’éviter les brèches pleurales. 7. Prendre en compte le siège sinusal ou non et surtout le rapport de la tumeur avec les cavités calicielles, en particulier le pyélon, dans le choix entre radiofréquence et cryoablation. 8. Prévenir les plaies du tube digestif en rapport avec la thermoablation par l’hydro- ou la carbodissection, afin d’éloigner la tumeur traitée du tube digestif avec une distance minimale d’1 cm. 9. Ne pas oublier que cette dissection hydrique ou gazeuse peut également être utile pour séparer le bassinet de la tumeur dans les tumeurs centrales. 10. Bien corréler pour les cryoablations le volume du glaçon au volume de la tumeur en sachant que le volume du glaçon doit dépasser de 5 mm dans les différents plans le volume de la tumeur. Cela impose l’utilisation de plusieurs aiguilles dès qu’une tumeur dépasse 2 cm et cela demande que la sonde de cryoablation dépasse de 5 mm le bord interne de la tumeur (ce qui nécessite un positionnement très précis prenant en compte notamment le siège des vaisseaux du hile et le pyélon). 11. Gérer la douleur postprocédure, en particulier pour les patients pris en charge en ambulatoire, qui représentent environ 50 % des patients avec des antalgiques de niveau 1 et 2. 12. Savoir reconnaître un résidu post-tumoral sur l’imagerie de contrôle (TDM ou IRM) à réaliser 3 mois après la procédure de thermoablation. Il siège souvent à la partie la plus interne de la tumeur au contact des vaisseaux du hile et la plupart des lésions classées comme des récidives tumorales correspondent à des résidus tumoraux passés inaperçus. Pour en savoir plus : • Yanagisawa T, Mori K, Kawada T, et al. Differential efficacy of ablation therapy versus partial nephrectomy between clinical T1a and T1b renal tumors: A systematic review and meta-analysis. Urol Oncol 2022 ; 40(7) : 315-30. • Garnon J, Tricard T, Cazzato RL, et al. Traitement ablatif pour cancer du rein : modalités d’évaluation pré-, per-, post- intervention et prise en charge adaptée. Prog En Urol 2017 ; 27 : 971-93. • Richard PO, Violette PD, Bhindi B, et al. Canadian Urological Association guideline: Management of small renal masses – Full-text. Can Urol Assoc J 2022 ; 16(2) : E61-75. • Kurup AN. Percutaneous ablation for small renal masses-complications. Semin Intervent Radiol 2014 ; 31(1) : 42-9