Un lymphœdème post-curage ganglionnaire compliqué

Observation Mme E.F. âgée de 36 ans a été opérée il y a un an pour un cancer de la vessie découvert au stade T1, N2, M0. Un curage ganglionnaire de deux ganglions inguinaux bilatéraux a été réalisé ainsi qu’une radiothérapie adjuvante. Peu après son traitement, la patiente a présenté un lymphœdème bilatéral des membres inférieurs à début proximal et d’évolution progressivement ascendante. Deux mois plus tard, elle a vu apparaître des plaques érythémato-squameuses et hypopigmentées (figure 1), infiltrées par endroits, prurigineuses, à contours géographiques, de tailles variables allant jusqu’à 7 cm de grand axe, siégeant initialement au niveau des zones de curage ganglionnaire et s’étant étendues en 8 mois pour atteindre 60 % de la surface cutanée, ainsi que des papules folliculaires (figure 2) érythémateuses siégeant essentiellement au niveau des quatre membres. L’examen des phanères a mis en évidence une alopécie essentiellement temporo-frontale, une chute des sourcils et des cils et une dépilation corporelle totale. Par ailleurs, le reste de l’examen était normal. Figure 1. Plaques érythémato-squameuses et hypopigmentées, à contours géographiques, de tailles variables avec lymphoedème bilatéral prenant toute la hauteur des membres inférieurs. Figure 2. Lésion infiltrée en bourrelet annulaire, faite de papules folliculaires érythémateuses et foncées. Deux biopsies cutanées ont été pratiquées, la première au niveau d’une plaque infiltrée de l’abdomen et la deuxième sur une lésion spinulosique de l’épaule gauche. L’aspect histologique et immunohistochimique orientait vers le diagnostic de mycosis fongoïde (MF) associé à sa variante pilotrope avec mucinose folliculaire (figure 3). Le bilan d’extension était négatif et la patiente a été classée au stade IB (T2N0M0B0). La cytométrie en flux a montré un taux de CD4/CD8 à 2,6 et le frottis sanguin n’a pas mis en évidence de cellules de Sézary circulantes. Un traitement à base de bexarotène : 4 capsules par jour a été initié après échec de la puvathérapie et la patiente a aussi débuté des séances de drainage lymphatique. Le recul actuel est de 1 mois. Figure 3. Image histologique (grossissement x 100 et coloration à l’hématoxyline éosine et safran) montrant un épiderme présentant une spongiose avec présence d’une mucinose et un infiltrat dermique lymphocytaire pilotrope. Commentaire Cette observation rappelle l’association non fortuite entre le curage ganglionnaire et la survenue des lymphœdèmes qui se voient dans 2 à 27 % selon le nombre de ganglions prélevés(1,2). Dans une étude faite à Rouen par N. Litrowski et coll., portant sur 236 patients présentant un mélanome avec un ganglion sentinelle envahi et ayant eu secondairement un curage ganglionnaire, le lymphœdème représentait la principale complication observée chez ces patients et se voyait chez 41 % d’entre eux(3). L’originalité de ce cas tient aussi par l’apparition des lésions de mycosis fongoïde, strictement localisées au début sur le territoire du drainage des ganglions détruits après curage, ainsi que par l’âge jeune de début. En effet, l’apparition d’un lymphome cutané sur un lymphœdème chronique est une éventualité rare(4), secondaire à la stase lymphatique qui altère la surveillance immunitaire et compromet le trafic des cellules immunocompétentes(4), ou encore par l’immunodépression locale radio-induite entraînant probablement des dérégulations oncogéniques(5). Ainsi, des néoplasies se développent plus facilement sur ce site, nécessitant une surveillance clinique accrue en cas de lymphœdème chronique et une biopsie cutanée de toute lésion suspecte(4). L’évolution de ces lymphomes ne paraît pas différente de celle des lymphomes cutanés sans lymphœdème. Publié dans Dermatologie Pratique