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Gynécologie

Publié le 20 mai 2022Lecture 2 min

Modification glandulaire très lente

Cécile FARGES, Stéphanie COHEN-ZARADE, radiologues, Paris

Une patiente de 64 ans est adressée en IRM mammaire en 2021 pour exploration d’une atténuation échographique de 5 mm douteuse du sein gauche. elle a été traitée en 2006 pour un carcinome du sein gauche (histologie non précisée) et présente des antécédents familiaux de tumeur mammaire chez la mère et les deux grand-mères.

Cette patiente présente donc un risque élevé de nouveau cancer du sein. L'IRM montre un réhaussement matriciel de fond très faible, de type 1, habituel à cet âge, offrant d’excellentes sensibilité et spécificité à l'examen. À gauche, il n’y a strictement aucun rehaussement visible, en particulier dans la zone douteuse en échographie. On retrouve simplement les remaniements postopératoires. Le sein gauche est donc reclassé ACR 2. En revanche, à droite, l’IRM montre la présence d’une masse irrégulière hétérogène de 36 mm, avec un rehaussement en plateau, de type 2. Cet aspect est classé ACR 4b. La patiente est convoquée à nouveau pour une échographie de second look du sein droit et complément par tomosynthèse, afin de rechercher une cible pour la biopsie, sous mammographie ou sous échographie. On lui demande de rapporter ses mammographies précédentes. La relecture de l’ensemble des clichés permet de mettre en évidence une modification lente à partir de 2016 de la densité glandulaire supéro-médiane du sein droit. L’analyse mammographique chez cette patiente est symétrie avec le sein gauche, opéré. La modification a été une rétraction au départ, sans changement des contours de la glande, puis une densification secondaire entre 2020 et 2021. Les centres où ces mammographies ont été réalisées ne disposaient pas de tomosynthèse. La tomosynthèse en second look en 2021 visualise une distorsion glandulaire spiculée très suspecte. L’échographie retrouve une masse mal visible, mal limitée atténuante profonde de 27 mm concordante, supéro-médiane droite, sans vascularisation identifiable en Doppler. La grande dureté en élastographie est un argument important pour valider qu’il s’agit bien de la lésion recherchée. La biopsie confirme la présence d’un carcinome lobulaire infiltrant de grade 1. Cette histologie était attendue : le carcinome lobulaire est très souvent mal visible au sein du tissu glandulaire, et le grade 1 est cohérent avec l’évolution très lente qui a compliqué le diagnostic. Ce dossier est vraiment un piège radiologique : Le sein n’est pas comparable au côté opposé, opéré ; L’anomalie, de 4 cm, est profonde, non palpable ; La modification mammographique s’est produite très lentement ; La modification était une rétraction du tissu normal, et non l’apparition d’une « boule ». Le radiologue cherche quelque chose « en plus » sur la mammographie ; chercher quelque chose « en moins » est contre-intuitif et demande un effort volontaire difficile ; L’anomalie échographique était atténuante mais profonde, difficile à visualiser, en continuité avec le tissu normal. Publié dans Gynécologie Pratique

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