ASCO 2023 | Cancer du pancréas résécable d’emblée et chimiothérapie néoadjuvante - Des espoirs déçus dans NORPACT-1

L’essai de phase II randomisé, NORPACT-1, présenté lors du congrès annuel de l’ASCO en juin 2023 cherchait à comparer le bénéfice d’une stratégie de chimiothérapie néoadjuvante (séquence courte) au standard actuel de la chirurgie d’emblée chez les patients porteurs d’un cancer du pancréas à un stade résécable selon les critères NCCN. L’objectif principal de l’étude était la survie globale. Cent quarante patients ont été inclus et randomisés soit dans le bras chimiothérapie néoadjuvante (n = 77) soit dans le bras chirurgie d’emblée (n = 63).   Pas de bénéfice pour la séquence néoadjuvante Avec une médiane de survie globale de 25,1 mois (schéma néoadjuvant) contre 38,5 mois dans le bras comparateur (chirurgie d’emblée), l’étude n’a pas rempli son objectif principal. Plus surprenant, la chimiothérapie néoadjuvante semble même être délétère (HR 1,52 ; IC95% : 0,94-2,46 ; p = 0,096) : 60 % des patients étaient encore en vie à 18 mois dans le bras néoadjuvant contre 73 % dans le bras standard (p = 0,1), différence non significative.   Figure 1. Survie globale en intention de traiter. © ASCO 2023   Profil de tolérance Il faut noter une différence de toxicité significative avec la chimiothérapie lorsqu’elle était donnée de façon néoadjuvante (19,7 % de diarrhées, 14,8 % de nausées/vomissements contre 6,4 % et 4,3 % dans le bras adjuvant respectivement). Ceci pose question d’autant plus que les données présentées lors de la session orale ne détaillent pas exactement les séquences reçues.   Un contre-pied pour les stratégies néoadjuvantes ? Un éclairage intéressant est venu de la discussion réalisée à la suite de la présentation orale de l’étude. La stratégie courte de chimiothérapie (seulement 4 cycles) a pu peser sur l’objectif principal. Seulement la moitié (52 %) des patients dans le bras néoadjuvant avait réellement bénéficié des 4 cycles de chimiothérapie néoadjuvante (taux bien plus bas que ce qui est habituellement observé dans ce type de population). Il était étonnant de voir des cancers plus favorables (plus de statut R0 et de patient N0 après chimiothérapie néoadjuvante) obtenir une survie globale moins bonne, sur des critères pourtant validés par la plupart des essais de qualité. Plus surprenant encore, dans le bras néoadjuvant, près de ¾ des patients avaient en réalité reçu une séquence adjuvante (après chirurgie), à base de gemcitabine. Dans le bras comparateur de chirurgie d’emblée, la chimiothérapie était à base de gemcitabine dans 58 % des cas. Ceci rendant toute interprétation caduque.   Ce qu’il faut retenir • Étude comportant de nombreux biais dont certains majeurs. • Pas de conclusion possible sur le bénéfice ou l’absence de bénéfice d’une stratégie néoadjuvante dans cette population. • Amélioration des facteurs pronostiques dans le bras néoadjuvant (statut R0/R1 et envahissement ganglionnaire).   Figure 2. Facteurs pronostiques dans chaque bras. © ASCO 2023