ASH 2023 | Lymphome diffus à grandes cellules B avec rechute au niveau du SNC : analyse d’essais prospectifs de phase 2/3

Fabian Frontzek et coll. ont effectué une analyse rétrospective de 7 775 patients traités dans le cadre de 19 essais prospectifs allemands et français de phase 2/3 afin d'identifier et de caractériser les patients atteints de DLBCL présentant une progression ou une rechute au niveau du SNC. Les patients dont l'histologie était différente de celle du DLBCL (sous-types), qui n'avaient pas été traités avec un anticorps anti-CD20 ou qui présentaient une atteinte du SNC au moment du diagnostic, ont été exclus de l'analyse. Parmi les 5 289 patients éligibles, 159 (3 %) ont connu une progression ou une rechute au niveau du SNC. L'âge médian au moment du diagnostic était de 62 ans (intervalle : 19-80 ans), 47 % des patients étaient des femmes. Dans 91 % des cas, l'examen pathologique de référence a confirmé le diagnostic de DLBCL. Au moment du diagnostic, 28 patients (18 %), 62 patients (39 %) et 69 patients (43 %) présentaient respectivement un IPI faible (0-1 point), intermédiaire et élevé pour le SNC (4-6 points). 133 patients ont reçu un traitement de première ligne par R/O-CHOP, 19 par R-(Mega)CHOEP et 7 par R/O-ACVBP. Après le traitement de première ligne, 54 % des patients ont obtenu une CR/CRu. Pour 131 patients (82 %), la progression ou la rechute au niveau du SNC a représenté le premier événement de la SSP. Avant l'événement concernant le SNC, une thérapie de sauvetage a été administrée à 30 patients, dont 11 patients traités par HDT/ASCT (chimio de haute intensité suivi d’une greffe de moelle autologue) et un patient recevant une SCT allogénique. Pour 70 des 158 patients (44 %), l'atteinte du SNC a été classée comme intracérébrale, 31 % ont montré une atteinte méningée et 3 % une atteinte intraspinale du lymphome. Chez 22 % des patients, l'atteinte du SNC a été classée comme « combinée », dont 5 cas avec une atteinte oculaire. L'événement concernant le SNC s'est produit sous la forme d'une progression sans CR/CRu préalable de la maladie chez 61 des 159 patients (38 %). Pour 155 patients, il a été possible de préciser que 25 % d'entre eux présentaient une progression isolée dans le SNC, tandis que 12 % présentaient à la fois une progression dans le SNC et une progression systémique concomitante. 35 % des patients ont présenté une rechute isolée dans le SNC, tandis que 28 % ont souffert d'une rechute combinée. 82 % de l’ensemble des événements liés au SNC se sont produits au cours des deux premières années suivant la randomisation, tandis que 29 patients (18 %) ont présenté un événement tardif lié au SNC après 24 mois. Notamment, 46 % des patients ayant un IPI faible au niveau du SNC ont présenté un événement tardif au niveau du SNC, contre 9 % des patients ayant un IPI élevé au niveau du SNC au moment du diagnostic (Fisher exact, p < 0,001). Au cours de l'évolution de la maladie, 138 patients (87 %) ont présenté une atteinte extranodale du lymphome en dehors du SNC. Les sites extranodaux les plus fréquemment atteints étaient : les os (34 %), le tractus gastro-intestinal (21 %), les tissus mous (21 %), les reins/glandes surrénales (20 %), les poumons (19 %) et le foie (18 %). En général, les patients ayant subi un événement au niveau du SNC ont eu de mauvais résultats, avec une SG médiane de 3,4 mois (IC95% 2,9-4,2) et une SG à 2 ans de seulement 15 % (10-22 %). Alors que le sexe et l'IPI initial (SNC) n'avaient pas d'impact sur la SG, les auteurs de ce travail ont observé une SG significativement plus mauvaise chez les patients âgés de plus de 70 ans au moment du diagnostic (p < 0,001). La SG était médiocre quel que soit le site de l’atteinte du SNC. Les patients avec une maladie isolée du SNC présentaient une SG significativement meilleure que les patients présentant une atteinte systémique concomitante (p = 0,023). Les patients dont les manifestations au niveau du SNC se sont produites plus de 24 mois après la randomisation n'ont pas présenté une meilleure SG que les patients ayant connu une rechute ou une progression précoce (p = 0,19). Les catégories de traitement ont été rapportées pour 150 patients. 95 patients ont reçu une immunochimiothérapie (IC), 30 patients en combinaison avec une radiothérapie (RT). Plus précisément, 69 patients ont reçu des traitements de sauvetage contenant du MTX systémique et 22 patients ont subi une consolidation par HDT/ASCT (73% d'entre eux ont eu des schémas de conditionnement à base de thiotépa). Trois patients ont reçu une GCS allogénique pour la consolidation. 28 patients ont été traités par RT seule (± thérapie intrathécale [IT]). 27 patients ont reçu uniquement une thérapie intrathécale, des corticostéroïdes ou n'ont reçu aucun traitement. Les patients consolidés par HDT/ASCT ou SCT allogénique ont eu des résultats supérieurs avec une OS à 3 ans de 36 % (20 %-66 %) comparée à 18 % (7,5 %-44 %) pour les patients recevant IC et RT, et à 9,7 % (3,9 %-24 %) et 9,5 % (2,8-32 %) pour les patients traités par IC ou RT seule, respectivement (figure). Dans l'ensemble, les patients ayant obtenu une RC après un événement touchant le SNC (38/159, 24 %) ont présenté une SG à 3 ans de 52 % (37-73 %). Figure. Survie globale en fonction des stratégies thérapeutiques.   Conclusions Cette vaste étude incluant plus de 5000 patients atteints de DLBCL, tous traités dans le cadre d'essais cliniques prospectifs, met en évidence le besoin médical non satisfait d'améliorer l'issue des patients atteints de DLBCL souffrant d'une rechute au niveau du système nerveux central (SNC). Environ un tiers des patients ayant subi une transplantation ont montré une survie à long terme, contrairement à tous les autres patients dont les résultats sont très médiocres. De nouvelles stratégies, y compris des thérapies ciblées et des cellules CAR T, devront remettre en question les taux de survie rapportés ici.