ASCO 2024 | La greffe hépatique dans les cancers colorectaux métastatiques : une attitude potentiellement curative

La résection des métastases hépatiques est la meilleure option concernant la survie à long terme et éventuellement la possibilité de guérison mais seulement 20 % des patients peuvent bénéficier d’une chirurgie, les autres étant non résécables d’emblée(1). Certains patients, après chimiothérapie première, deviennent résécables avec un bénéfice prouvé en survie(2). Les patients définitivement non résécables quant à eux bénéficient de chimiothérapie palliative, qui malgré une efficacité croissante n’offre quasiment aucune chance de survie à long terme(3).   Le protocole Les critères d’éligibilité au protocole de l’étude TRANSMET étaient drastiques avec notamment l’absence de maladie extra hépatique, une réponse ou stabilité sous chimiothérapie d’au moins 3 mois (et pas plus de 3 lignes de traitement différentes) et une résection du primitif selon le gold standard. À noter que les patients BRAF mutés étaient exclus. Une fois inclus les patients étaient randomisés 1:1 entre transplantation hépatique + chimiothérapie ou chimiothérapie seule. L’objectif principal de l’étude était la survie globale à 5 ans. Les patients randomisés dans le bras transplantation ont été priorisés sur la liste de don d’organes.   Résultats Au total 94 patients ont été randomisés (47 par groupe, avec une répartition similaire sur les facteurs de risque connus). Seuls les 47 patients prévus pour une transplantation, seulement 36 ont pu en bénéficier. Il est intéressant de noter que dans le bras transplantation, plus de la moitié des patients avaient reçu 2 ou 3 lignes de traitement (62 %). La survie à 5 ans en intention de traiter était significativement améliorée avec 57 % dans le bras transplantation contre 13 % dans le bras comparateur (HR = 0,37 [0,21-0,65], p = 0,0003). Parmi les 36 patients transplantés, 72 % ont récidivé (contre 97 % dans le bras comparateur), et essentiellement sous forme de lésion pulmonaires (54 %). 46 % des récidives ont pu être opérées ou traitées de manière focale (60 % dans le sous-groupe des patients récidivant en pulmonaire). Après 50 mois de suivi, 15 patients (42 %) du groupe transplantation n’avaient pas de signes de récidive de la maladie (contre 1 seul dans le bras comparateur).   Perspectives Hormis les difficultés évidentes de généralisation de la transplantation hépatique, cette stratégie pourrait offrir une issue non seulement bénéfique en termes de survie, mais potentiellement aussi de guérison, à l’écrasante majorité des patients porteurs d’un cancer colorectal métastatique isolé au foie et qui ne peuvent aujourd’hui bénéficier que d’une attitude palliative.   Messages clés La chimiothérapie associée à une transplantation hépatique améliore significativement la survie des patients porteurs de métastases hépatiques non résécables d’un cancer colorectal comparé à une chimiothérapie seule ; Les patients transplantés ont une survie similaire à ceux qui le sont pour les autres indication validées de la stratégie (hors cancer) ; L’association chimiothérapie + transplantation hépatique offre une attitude potentiellement curative à ces patients qui ont autrement une survie long terme limitée.   Figure 1. Répartition des inclusions. ©ASCO2024 Figure 2. Survie à 5 ans dans les 2 bras de l’étude. ©ASCO2024 Figure 3. Devenir des patients après réalisation de la stratégie. ©ASCO2024 NED : no evidence of disease at 50 months.