Traitement hormonal de la ménopause après cancer de l’endomètre : des questions en suspens

Les adénocarcinomes (ADK) endométrioïdes représentent 75 % des cancers de l’endomètre. Ce sont des tumeurs hormonodépendantes, de bon pronostic avec un taux de survie à 5 ans de 80 %. Outre les particularités de la ménopause du fait de la chirurgie, il existe un risque majeur de symptômes génito-urinaires après radiothérapie pelvienne et/ou curiethérapie. Qu’elles soient précoces ou tardives, ces conséquences impactent négativement la qualité de vie sexuelle des patientes. On sait que le risque d’ADK endométrioïde est augmenté dans les situations où l’on observe une hyperestrogénie relative notamment la prise d’un traitement hormonal de la ménopause (THM) avec estrogènes seuls(1). Ce n’est pas le cas pour les THM combinés continus. Dans certaines études, ces derniers entrainent même une diminution de ce risque. Avec les THM séquentiels, le risque est réduit quand la progestérone ou le progestatif, qui contrecarre l’effet prolifératif des estrogènes sur l’endomètre, est donné pendant une durée suffisante (au moins 12 jours). Les études sur le THM après cancer de l’endomètre sont pour la plupart non interventionnelles(2,3). Aucune ne retrouve d’augmentation du risque de récidive ni de la mortalité. Mais elles ont été réalisées sur de petits effectifs, essentiellement de patientes avec des stades précoces et donc des risques de récidive faibles. Le seul essai randomisé versus placebo publié concerne le THM par estrogènes seuls chez des femmes avec cancer de stades I et II(4). Arrêté prématurément à cause des difficultés d’inclusion suite à la publication de l’étude WHI (Women’s Health Initiative), il n’avait pas la puissance nécessaire pour conclure sur la sécurité d’utilisation du THM. À ce jour, il n’y a pas de preuve d’un effet néfaste du THM dans les différentes études cliniques.   Dans des recommandations de pratique clinique (RPC) de 2006, l’AFSSAPS – actuelle ANSM – considérait que le cancer de l’endomètre était une contre-indication au THM. En 2010, l’INCa notait qu’il n’y a « pas de contre-indication à un THM uniquement estrogénique chez les femmes de moins de 50 ans », sans faire de distinguo en fonction du stade. La préconisation de l’American College of Obstetricians and Gynecologists parait plus raisonnable. Il propose de discuter un THM au cas par cas et de réserver ces prescriptions aux femmes atteintes de cancer de stade IA ou IB, bien différencié (grade 1 ou 2). Cette attitude intermédiaire va être retenue en France dans les RPC réactualisées attendues d’ici fin 2025.   Quel THM prescrire ? Les estrogènes ont un rôle dans le développement du cancer de l'endomètre et que la contraception estroprogestative augmente le risque de cancer du sein. Par conséquent, il est difficile de trancher la question du choix entre THM avec estrogènes seuls ou estroprogestatifs(1,5). En cas de THM estroprogestatif, on ne sait pas non plus s’il faut privilégier un traitement combiné ou séquentiel et utiliser la progestérone naturelle ou un progestatif de synthèse. Certaines études indiquent que le risque endométrial est plus faible avec les progestatifs de synthèse, mais on ne dispose pas d’études permettant de comparer l’impact de l’un de ces progestatifs par rapport à l’autre après cancer. À ce jour, il n’y a donc pas de recommandation sur le type de THM à privilégier chez les patientes avec antécédent de cancer de l’endomètre. Enfin, le syndrome génito-urinaire de la ménopause correspond à l’altération de toute la filière urogénitale liée à la carence estrogénique et aggravée par la radiothérapie. Son arsenal thérapeutique inclut des traitements hormonaux systémiques ou locaux à base de testostérone, DHEA ou estrogènes. Plusieurs études démontrent qu’il y a un passage systémique des estrogènes locaux, mais aucune n’a évalué les effets de l’estrogénothérapie locale après cancer de l’endomètre. En l’absence de données claires, on peut probablement retenir les mêmes contre-indications que pour le THM et envisager aussi une hormonothérapie locale au cas par cas aux stades précoces du cancer.