Traitement hormonal de la ménopause après cancer de l’ovaire : quelles possibilités ?

L’âge moyen au diagnostic du cancer de l’ovaire est de 57 ans. Dans 13 % des cas, les patientes sont alors âgées de moins de 50 ans et vont avoir potentiellement une ménopause induite chirurgicalement. Cette ménopause iatrogène est plus symptomatique que la ménopause naturelle(1). Dans la pratique actuelle en France, la prise en charge des femmes antérieurement traitées pour cancer de l’ovaire et souffrant de troubles liés à la ménopause est insuffisante. Très peu d’entre elles reçoivent un traitement hormonal de la ménopause (THM) et 25 % utilisent des gels lubrifiants(1). Sur la base de données concordantes de la littérature(2-4), des recommandations françaises ont été émises en 2018 sur les possibilités d’un THM après prise en charge d’un cancer épithélial de l’ovaire(5,6). Dans l’adénocarcinome (ADK) séreux de haut grade, cancer ovarien le plus fréquent, il est recommandé de proposer un THM aux patientes de moins de 45 ans en raison de ses bénéfices sur la survie cardiovasculaire et sur la survie globale. Pour les femmes de plus de 45 ans, la prise d’un THM n'entraînant pas d'augmentation des risques de récidive ou de mortalité, il n’est pas contre-indiqué en cas de syndrome climatérique. Comme dans la population générale, la décision de le prescrire doit être prise après une évaluation de la balance bénéfice/risque. Plus rare, l’ADK séreux de bas grade exprime souvent les récepteurs hormonaux et peut répondre à une hormonothérapie par inhibiteur de l’aromatase ou tamoxifène. La prudence s’impose car, du fait de cette hormonosensibilité, le THM peut avoir un impact potentiellement délétère. Dans ses recommandations, le réseau national dédié aux cancers gynécologiques rares indique qu’il peut être discuté au cas par cas chez les femmes traitées pour une tumeur de stade IA/B, toujours en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP)(5). En revanche, les stades plus avancés constituent une contre-indication au THM.   La littérature comporte peu de données sur le THM après ADK mucineux qui, comme les ADK séreux de bas grade, sont des tumeurs épithéliales rares. Elles montrent l’absence d’augmentation des risques, mais sur un effectif insuffisant pour conclure(7), ou une tendance à l’amélioration dans une cohorte rétrospective sur des ADK non séreux sans précision sur le nombre d’ADK mucineux(8). Ainsi, les recommandations ont été élaborées en prenant en compte entre autres les données de risque de cancer de l’ovaire sous THM(9). Contrairement aux ADK séreux et endométrioïdes, on n’observe pas d’augmentation du risque d’ADK mucineux associé au THM. Il n’a donc pas été retenu de contre-indication au THM après ce type histologique de cancer ovarien. Les recommandations sont similaires à celles de l’ADK séreux de haut grade(6). En résumé, la ménopause après cancer de l’ovaire est particulière. Il faut prendre en compte l’âge de sa survenue, son éventuelle origine chirurgicale et sa symptomatologie. Si la ménopause survient avant l’âge de 45 ans et/ou en cas de symptômes invalidants, il est important de discuter un THM, y compris chez les patientes avec BRCA, en se référant aux recommandations.