ASCO 2025 | NIVOPOSTOP : une percée historique dans les cancers ORL à haut risque opérés

Un besoin thérapeutique non couvert depuis des décennies Les traitements adjuvants dans les CETEC reposaient jusqu’ici sur une association radiothérapie (RT) +/- potentialisée par une chimiothérapie (idéalement par cisplatine). Malgré cette stratégie, les taux de récidive restaient élevés, notamment chez les patients à haut risque. Des données précliniques suggéraient que la radiothérapie module favorablement le microenvironnement tumoral immunitaire en augmentant la présentation des antigènes tumoraux et l’infiltration par les lymphocytes T effecteurs, soutenant l’hypothèse que la RT pourrait potentialiser l’efficacité des inhibiteurs de points de contrôle immunitaire.   NIVOPOSTOP : une étude de phase III positive Cet essai multicentrique randomisé de phase III comparait une RT-chimiothérapie (RT-CT) postopératoire standard versus 1 dose de nivolumab 240 mg suivie d’une RT-CT associée à du nivolumab (3 injections administrées toutes les 3 semaines), puis nivolumab 480 mg mensuel, 6 injections. Au total, ont été inclus 680 patients opérés pour un CETEC avec des facteurs de haut risque notamment les marges positives et l’envahissement ganglionnaire avec rupture capsulaire. Près de 60 % des patients étaient atteints d’un cancer de la cavité orale et seulement 5 % présentaient un cancer de l’oropharynx p16+. De même, plus de 80 % des patients étaient diagnostiqués à un stade très avancés IVB ou IVB. L’étude était positive pour son critère de jugement principal, la survie sans maladie (SSM). Le bras nivolumab montrait une amélioration significative de la SSM à 3 ans : 63,1 % vs 52,5 % (HR = 0,76 ; IC95% : 0,60-0,98 ; p = 0,034). L’ensemble des sous-groupes semblaient bénéficier du nivolumab (localisations, statut PDL1, stades) mais un doute persiste concernant les patients atteints d’une tumeur p16+ (HR = 1,13 ; IC95% : 0,36-3,51). La survie globale n’était pas mature pour cette analyse mais les courbes semblaient se séparer à 2 ans. La tolérance était acceptable, sans signal de toxicité inattendue. La qualité de vie rapportée par les patients n’était pas altérée de manière significative.   Une actualité brûlante en onco-ORL L’étude KEYNOTE-689, présentée initialement à l’AACR 2025 puis de nouveau à l’ASCO, évaluait une stratégie différente : pembrolizumab en néoadjuvant (2 doses), puis chirurgie, suivie d’un traitement adjuvant combiné selon le niveau de risque à une radio +/-chimiothérapie. L’étude était également positive pour son critère de jugement principal, la survie sans événement (SSE) : 51,8 mois dans le bras expérimental vs 30,4 mois dans le bras standard (HR = 0,73 ; IC95% : 0,58-0,92 ; p = 0,0041). De façon très intéressante, les deux stratégies semblaient améliorer la situation des patients de manière différente (tableau). L’étude NIVOPOSTOP montrait une réduction du risque de récidive loco régionale (sans influence sur le risque à distance) alors qu’à l’inverse, la KEYNOTE 689 réduisait le risque de survenue de métastases (et pas celui au niveau loco-régional). 1. Bourhis et al. ASCO 2025 ; 2. Wong et al. AACR 2025.   Quelle stratégie pour quels patients ? Après plus de 20 ans sans actualité, L’année 2025 marque l’émergence de deux nouveaux standards concurrents. Que choisir ? – une stratégie « sandwich » avec le pembrolizumab mais quid des patients finalement à risque très faible en post opératoire ? L’étude impliquait une radiothérapie + pembrolizumab pour ces patients alors que les recommandations sont en faveur d’une surveillance ; – une stratégie adjuvante avec le nivolumab, sans l’opportunité de « down-staging » avec l’immunothérapie alors que la chirurgie peut-être particulièrement délabrante en ORL ? – peut-on extrapoler ces résultats à l’ensemble des localisations tumorales alors qu’étaient inclus principalement des tumeurs de la cavité orale ? – une stratégie lourde par chirurgie + radiochimio-immunothérapie est-elle toujours valable alors que les patients pourraient être guéris par une radiochimiothérapie définitive ?