Traitement par cellules CAR-T anti-CD19 des lymphomes B à grandes cellules : quels effets en vie réelle chez les patients âgés ?

Créé à l’initiative de plusieurs groupes coopérateurs français (LYSA, IFM, GRAALL, SFCE et SFGM-TC), le registre DESCAR-T collecte de façon exhaustive et sur 15 ans les données des patients atteints d’hémopathies malignes (lymphomes, myélomes, leucémies aiguës lymphoblastiques) et recevant des traitements CAR-T en France. Il inclut aujourd’hui plus de 5 000 patients. Entre avril 2018 et septembre 2023, 1524 patients LBGC R/R traités par CAR-T anti-CD19, en troisième ligne et plus, ont été enregistrés dans ce registre(1). Parmi ceux-ci, 125 sujets étaient âgés d’au moins 75 ans (médiane de 76 ans) et 1 399 de moins de 75 ans (62 ans d’âge médian).   Une hausse de la mortalité non liée à la rechute Une analyse entre les deux groupes (≥ 75 ans versus < 75 ans) a révélé que les patients âgés (≥ 75 ans) avaient plus de comorbidités et recevaient plus fréquemment du Tisa-cel(1). Après 12,7 mois de suivi, aucune différence significative n’était observée en termes de survie globale (SG : 18,3 vs 24 mois, p = 0,12), de survie sans progression (SSP : 8,2 vs 6,1 mois, p = 0,73), de réponses globales (RG : 74,8 % vs 78 %, p = 0,425) et complètes (RC : 62,6 % vs 60,8 %, p = 0,699). L’analyse confirme la faisabilité du traitement par CAR-T anti-CD19 en vraie vie chez les patients d’au moins 75 ans. Néanmoins, la mortalité non liée à la rechute (MNR), principalement de cause infectieuse, était significativement plus importante chez ces sujets âgés (19,5 % vs 8,1 %, p < 0,0001). Selon l’analyse multivariée, seule l’absence de réponse au traitement d’attente était associée à une augmentation de la MNR.   Davantage d’efficacité et de toxicité sous Axi-cel Une seconde analyse(1) a évalué l’efficacité et la tolérance des deux CAR-T anti-CD19 (Axi-cel vs Tisa-cel) dans le groupe de patients âgés (≥ 75 ans). À 17,6 mois et 12,3 mois de suivi pour Axi-cel et Tisa-cel respectivement, de meilleurs taux de RG et RC étaient observés sous Axi-cel (RG : 77 % vs 54,1 %, p = 0,008 ; RC : 68 % vs 45,6 %, p = 0,014), mais sans effet sur la SG (21,4 vs 19,8 mois, p = 0,97), ni sur la SSP (9,2 vs 4,1 mois, p = 0,19). Par contre, la toxicité de grade ≥ 3 était significativement accrue sous Axi-cel, avec davantage de syndrome de relargage des cytokines (5,1 % vs 2,3 %, p = 0,032), de neurotoxicité (10,9 % vs 1,2 %, p < 0,001) et d’infections bactériennes (16,6 % vs 2,1 %, p = 0,018). Le taux d’admission en réanimation était par conséquent plus élevé (45,4 % vs 12,8 %, p = 0,040). Néanmoins, aucune différence significative n’a été retrouvée en termes de MNR (19,7 % vs 12,3 %, p = 0,07).   Une persistance au long cours Si l’effet des cellules CAR-T après leur injection est bien connu (réduction du risque de rechute), leur persistance à long terme en vie réelle l’est beaucoup moins. Une étude monocentrique (2) a donc été menée sur 101 patients atteints de lymphomes agressifs à cellules B en rechute ou réfractaires, et traités par CAR-T anti-CD19 (âge médian à la réinjection : 65 ans). Parmi eux, 75 % présentaient un LDGCB (n = 76), 17 % un lymphome folliculaire transformé (n = 17) et 8 % un lymphome primitif du médiastin à grandes cellules B (n = 8). Le nombre médian de ligne antérieur était de 2 (1-7) et 93 % des sujets étaient traités par Axi-cel. L’étude a montré que les cellules CAR-T anti-CD19 persistaient au long cours chez la majorité des patients, même deux ans après l’injection. Seuls les patients avec des CAR-T CD4+ > 10-3 g/L semblaient avoir une survie prolongée. De plus, la persistance de CAR-T circulants pendant plus de six mois était associée à une meilleure reconstitution immunitaire T (T naïfs et thymiques).