ASCO 2025 | DESTINY-Breast09 : le duo trastuzumab déruxtécan (T-DXd) + pertuzumab sera-t-il le nouveau standard en première ligne du cancer du sein HER2+ avancé ?

Dans cette étude internationale, randomisée et multicentrique, 1 137 patientes atteintes d’un cancer du sein HER2+ métastatique ont été incluses et réparties en trois bras : T-DXd + pertuzumab (T-DXd + P), T-DXd + placebo (résultats encore aveuglés), THP (taxane + trastuzumab + pertuzumab). Le critère principal était la survie sans progression (PFS) évaluée par un comité indépendant (BICR). Les critères secondaires incluaient la survie globale (OS), la PFS2, le taux de réponse objective (ORR), la durée de réponse (DOR) et la tolérance. Résultats principaux (analyse intermédiaire, février 2025 montrant uniquement les bras THP vs T-DXd + P) Survie sans progression (PFS) : médiane de 40,7 mois avec T-DXd + P vs 26,9 mois avec THP (HR = 0,56 ; p < 0,00001), bénéfice clinique et statistiquement significatif, observé dans tous les sous-groupes. Taux de réponse objective (ORR) : 85,1 % pour T-DXd + P vs 78,6 % pour THP. Réponse complète : 15,1 % dans le bras T-DXd + P vs 8,5 % dans le bras THP. Durée médiane de réponse : supérieure à 3 ans dans le bras T-DXd + P. Survie globale (OS) : tendance positive observée, mais données encore immatures (~ 16 % de maturité). Le profil de tolérance du T-DXd + P était globalement conforme à celui attendu pour ces molécules, mais plus toxique que le THP. Les effets indésirables fréquents comprenaient : nausées, fatigue, neutropénie, alopécie. Une vigilance particulière reste requise concernant le risque de pneumopathie interstitielle (ILD), survenue chez 12,1 % des patientes (tous grades confondus). Cinq décès liés au traitement ont été rapportés dans le bras T-DXd + P contre un dans le bras THP. L’association T-DXd + pertuzumab démontre une efficacité supérieure au standard THP, avec un gain de près de 14 mois en PFS, des réponses plus fréquentes et plus durables, et une tolérance acceptable. Il est à noter qu’aucun traitement de maintenance n’était prévu dans le bras T-DXd + P, contrairement au bras THP où une maintenance par trastuzumab–pertuzumab était introduite après 6 à 8 cycles de taxanes. Pourtant, les patientes du bras T-DXd + P ont présenté une durée médiane de traitement de 21,7 mois (intervalle : 0,3-44,5), soit environ la moitié de la PFS observée. La question de la faisabilité et de l’intérêt d’une maintenance dans ce schéma reste donc ouverte et devra être explorée. La comparaison avec le bras T-DXd seul, encore en cours, est également très attendue.