Biopsies de base du crâne - Pensez multiplans et sauvez les ORL !

L'abord percutané peut paraître complexe mais reste possible sous couvert d’une bonne connaissance (et donc révision !) de l’anatomie vasculonerveuse et d’une bonne planification en amont, afin d’aborder la lésion de la manière la plus sûre possible. Il faut idéalement l’aborder dans son grand axe car les lésions primitives de la base du crâne sont de diagnostic anatomopathologique difficile et nécessitent donc des prélèvements de bonne qualité. Une anesthésie générale et un guidage par scanner (la combinaison scanner-scopie étant le grâle) avec repérage injecté semblent être des prérequis indispensables. Le but de cette courte revue iconographique est de présenter 3 cas de biopsies pour lesquelles l’abord chirurgical avait été discuté mais non retenu en première intention, la biopsie sous scanner ayant été jugée possible. Cela montre à nouveau comment la radiologie interventionnelle (RI) peut proposer des solutions alternatives. En espérant que cela ouvre de nouvelles perspectives. Pour le bien des patients !   Cas n°1 : biopsie du clivus Figure 1. A : masse du clivus (TEP-scan). B : le scanner injecté retrouve la lésion lytique (en vert). L’abord axial strict est rendu difficile par l’interposition de la caroti de interne (en rouge) et des nerfs mandibulaires droit et gauche (en bleu). L’abord direct transnasal est compliqué, et surtout ne permet pas d’aborder la lésion dans son grand axe. C : coupe scanner sagittal paramédiane montrant la lyse (en vert), avec un accès ascendant possible (flèche orange) uniquement transosseux et restant à distance de l’artère vertébrale (en rouge). D : coupe coronale oblique (dans l’axe de la flèche orange en C) montrant le même abord qui permet d’aborder la lésion dans son plus grand axe en restant à distance de l’artère vertérbral (en rouge) et des foramens magnum et jugulaire. Figure 2. Biopsie sous scanner selon l’abord prédéfini. Geste réalisé sous anesthésie générale en procubitus avec une aiguille osseuse de 11G. A : coupe sagittale oblique et B : scopie latérale montrant l’abord ascendant. C : coupe coronale oblique montrant l’abord double oblique avec long trajet dans l’axe du clivus permettant de cibler la lésion (coupe axiale strict en D). L’anatomopathologie montre une métastase osseuse de primitif dédifférencié et indéterminé.   Cas n°2 : biopsie d’une masse du sinus caverneux   Figure. A : masse du sinus caverneux chez une patiente présentant une ophtalmoplégie. B : abord transosseux avec une aiguille 11G et C : insertion coaxiale d’une aiguille semi-automatique après repérage par scanner avec injection pour repérer la localisation précise de la carotide interne. D : photo avec aiguille en place. E, F, G, H : la carotte osseuse obtenue lors de l’accès est réutilisée pour fermer l’abord en la poussant dans le coaxial.   Cas n°3 : biopsie de l’apex petreux   Figure 1. A : masse lytique de l’apex pétreux (en vert), d’accès difficile en axial strict avec présence des deux carotides internes (en rouge) en avant, et des structures de l’oreille moyenne et interne gauche en dehors. B : coupe coronale oblique (dans l’axe de la ligne bleue en A) montrant la lésion (en vert). Un abord controlatéral ascendant (flèche orange) permet de cibler la lésion dans son grand axe en passant sous la carotide interne (en rouge). C : coupe axiale oblique (dans l’axe de la flèche jaune) montrant le trajet vers la lésion, en avant du nerf mandibulaire (en bleu) et de la carotide interne (en rouge). Figure 2. A : coupe coronale oblique et B : coupe axiale oblique montrant l’aiguille (trocart 12G) en place avec prélèvement dans le grand axe de la lésion. Diagnostic final : chondrosarcome de bas grade. À noter que cet abord permet un accès au clivus et aurait pu être utilisé pour le cas n°1, avec comme avantage d’être moins complexe mais comme inconvénient d’être moins dans le grand axe du corps sphénoïdal.