Shunt artérioporte : une complication rare des interventions percutanées, mais à ne pas méconnaître !

La majorité de ces shunts sont asymptomatiques et tendent à se résorber spontanément ; cependant, certains peuvent entraîner une hypertension portale symptomatique, responsable notamment d’hémorragies digestives par rupture de varices(2), une majoration de l’insuffisance hépatique(3), une insuffisance cardiaque à débit élevée ou encore une ischémie biliaire pouvant aller jusqu’à la cirrhose biliaire secondaire.   Cas 1 : un adénome non classé   Une patiente de 41 ans a bénéficié d’une biopsie d’une lésion du segment V de découverte fortuite, retrouvant un adénome non classé. La biopsie a été compliquée d’un saignement actif immédiat, ayant nécessité une embolisation par coils. L’IRM de contrôle effectuée 6 mois plus tard a révélé la présence d’un shunt artérioporte asymptomatique. Après 7 années de surveillance, une majoration importante du shunt a été observée. Au vu du risque d’hypodébit artériel des voies biliaires du secteur antérieur droit, pouvant évoluer vers une ischémie biliaire, une embolisation a été proposée (figures 1 à 6). Figure 1. Une volumineuse fistule artérioporte alimente le réseau porte, avec vol des autres branches de l’artère hépatique. Figure 2. Un microcathétérisme le plus distal possible de la fistule est réalisé par microcathéter Progreat 2.7 F. Une embolisation est effectuée par de multiples microcoils Nester, avec ralentissement progressif du flux, puis complétée par l’injection de quelques cc de colle Purefill diluée à 1:3 (1 cc de Purefill pour 3 cc de Lipiodol). Figure 3. La graphie de contrôle montre la persistance d’une alimentation de la fistule avec des flux ralentis. Figure 4. Une ponction de la branche porte segmentaire communiquant avec la fistule est réalisée à l’aide d’une aiguille 22 Gy, suivie de la mise en place du set de Neff (flèche). Figure 5. Un microcathétérisme par Progreat 2.7 F est réalisé, suivi d’une embolisation par coils de la branche portale segmentaire. Figure 6. En fin de procédure, un bon tarissement de la fistule est observé, avec persistance d’un flux minime dans la portion distale de la fistule et disparition du vol vasculaire artériel. Lors des différents suivis, on note une régression complète de la fistule.   Cas 2 : de multiples lésions nodulaires indéterminées   Une patiente de 68 ans, aux antécédents d’hépatite virale C chronique non suivie, présente à l’IRM de multiples lésions nodulaires indéterminées, évoquant des lésions HNF-like, devant la présence de shunts artérioportes (figure 7 sur la séquence T1 injectée au temps artériel) et le caractère hypervasculaire des lésions, avec captation de multihance à la phase hépatobiliaire (figure 8), séquence T2 FS montrant une lésion en hypersignal du segment VIII (flèche) ; séquence T1 de soustraction à la phase artérielle (figure 9), séquence de soustraction au temps portal avec cicatrice centrale (figure 10) ; captation de multihance par les lésions à la phase hépatobiliaire (figure 11). Une embolisation des shunts et une biopsie d’une des lésions ont été réalisées dans le même temps (figures 12 à 14). Figure 7. sur la séquence T1 injectée au temps artériel. Figure 8. Séquence T2 FS montrant une lésion en hypersignal du segment VIII (flèche). Figure 9. Séquence T1 de soustraction à la phase artérielle. Figure 10. Séquence de soustraction au temps portal avec cicatrice centrale. Figure 11. Captation du multihance par les lésions à la phase hépatobiliaire. Figure 12. La graphie initiale réalisée au sein du tronc cœliaque retrouve 3 fistules artérioportes (flèches). Figure 13. Un microcathétérisme des 3 branches artérielles responsables des shunts est effectué, le plus distalement possible. Dans un premier temps, un test au Lipiodol dilué (1 cc dans 9 cc de sérum physiologique) est réalisé afin d’évaluer la progression du produit, suivi de l’injection de colle Purefill diluée à 1:7 avec du Lipiodol. Figure 14. Une embolisation satisfaisante des 3 shunts est obtenue sur la graphie finale. Dans un second temps, une biopsie d’une des lésions hépatiques est réalisée, retrouvant une hyperplasie nodulaire focale à l’anatomopathologie.